Laboratorio del Instituto D'Or en Botafogo, Río de Janeiro / María Tapia Seoane.

Zika, el punto negro de los diagnósticos

Por ANTONIO VILLARREAL. 25 ABRIL 2016.

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RÍO DE JANEIRO, Brasil — Lo llamaban el síndrome de Camaçari. En esta ciudad, al noreste de Brasil, estalló la epidemia que el 26 de marzo de 2015, cuando Antonio Bandeira acudió para tomar muestras de pacientes que presentaban un cuadro de fiebre, conjuntivitis, dolores articulares y sarpullido, aún era clasificada como “misteriosa”.

Bandeira, médico en el Hospital Aliança de la cercana Salvador de Bahía, envió la sangre de los 24 pacientes a los virólogos Gúbio Campos y Silvia Sardi, de la Universidad Federal de Bahía. En primer lugar, extrajeron del suero el material genético del virus y sometieron ese ARN a un proceso de Reacción en Cadena de la Polimerasa precedido de una Transcripción Inversa, o lo que es lo mismo, amplificaron con mucho detalle los genes del virus con el fin de identificar si era dengue, chikunguña, fiebre del Nilo Occidental, virus Mayaro o si, como finalmente resultó, el Zika había llegado a Sudamérica.

Les llevó 20 días identificarlo. Un año después, científicos de todo el país trabajan contrarreloj para hacer ese mismo diagnóstico en 20 minutos o menos.

En el Hospital Universitario Clementino Fraga Filho de Río de Janeiro, Izaias Loureiro, al que en los pasillos las enfermeras saludan como Passarinho, pajarito en portugués, se reincorporó hace unos días a su puesto de técnico de refrigeración tras haber superado el Zika. “Vine aquí mismo a ver a la doctora y me mandó Tylenol 750”, un analgésico con paracetamol, “y me recomendó beber mucha agua y mucho zumo”.

“Sospecharon del Zika pero nunca lo acabaron de confirmar”, dice Loureiro. Su móvil empieza, literalmente, a trinar y Passarinho, tras aplazar la llamada, aprovecha para mostrar fotos de su torso cubierto por el sarpullido. “Estoy ridículo sin camisa”, bromea.

No ha sido el único afectado entre los trabajadores del hospital, que recibe un goteo de unos tres nuevos casos al día según cálculos de su infectólogo, Alberto Chebabo. “Especialmente en los últimos tres meses han aumentado, aunque es difícil ser preciso con las cifras”.

Algunos de los científicos y médicos consultados para este reportaje. De izquierda a derecha, Alberto Chebabo, Antonio Gomes, Claudio Struchiner, Izaias Loureiro, Paolo Zanotto y Stevens Rehen / María Tapia Seoane.

Para un médico de atención primaria, un diagnóstico certero es complicado. La receta de Chebabo es la de todos los médicos de atención primaria del país: “Si vienen con debilidad, sarpullido y ojos rojos suele ser Zika, si fuera un cuadro con mucho dolor articular y fiebre alta, más bien chikunguña, el dengue suele tener más dolor muscular, generalizado y de cabeza. Estos son los síntomas más clásicos de las tres enfermedades, pero cuando alguien se presenta aquí puede ser que las acabemos confundiendo”.

En el estudio de Camaçari que supuso el descubrimiento del Zika, los autores ya alertaron de que la confluencia de casos con dengue, chikunguña y Zika en Brasil hará que la diagnosis clínica o epidemiológica no sea fiable. Estos asuntos muestran la necesidad de confirmar en el laboratorio estas infecciones arbovirales.

De momento, la confirmación diagnóstica en laboratorio se restringe a embarazadas con un cuadro parecido al Zika. Para el resto de pacientes: paracetamol, mucho zumo y una sospecha.

La enfermedad misteriosa

Diagnosticar rápido la enfermedad no sólo es clave para evitar embarazos de alto riesgo y que muchos niños nazcan con daños neurológicos. También servirá para conocer la enfermedad, entender cómo se expande y aprender a prevenirla.

Esta cepa del Zika, procedente de la Polinesia Francesa, parece haber encontrado un hospedaje especialmente cómodo en los mosquitos Aedes aegypti sudamericanos. Los científicos están sorprendidos por la velocidad con la que se propaga e intrigados por cómo algunos síntomas afectan más en unas zonas que en otras a unas familias que a otras. Por ejemplo, el 77% de las madres que tuvieron niños con microcefalia eran pobres.

“Me sorprende lo rápido que se está moviendo el virus”, dice Claudio Struchiner, epidemiólogo en la Fundação Oswaldo Cruz, “pero en realidad no sabemos cómo de rápido se está moviendo porque la diagnosis no se hace bien, no tenemos las herramientas para detectar la infección y esto es un problema”.

“En realidad no sabemos cómo de rápido se está moviendo el virus porque la diagnosis no se hace bien”

El Ministerio de Sanidad brasileño publica cada mes el número de nuevos casos. Aunque las estimaciones más graves hablan de más de 1,5 milliones de infectados en el país, lo cierto es que en las zonas más remotas de Brasil aún se desconoce la verdadera incidencia del Zika.

Además, de acuerdo con Struchiner, “no está claro que esta epidemia tenga el patrón de una enfermedad transmitida por vectores, no se presenta como el dengue; la gente no describe distintos síntomas de dengue en áreas diferentes del país, si tienes más casos de microcefalia en el noreste que en otras regiones, es que hay algo diferente ahí”.

El genetista Amilcar Tanuri y su equipo en la Universidad Federal de Río de Janeiro fueron los primeros en secuenciar el genoma del Zika brasileño, descubriendo que se trataba de la misma cepa que causó una epidemia en Nueva Caledonia en 2013. Hay algo en el Zika que le extraña mucho. En algunos casos, personas que ya han pasado el virus han vuelto a sufrir síntomas un mes después, y durante semanas, han detectado el Zika en su orina.

“Es muy extraño ese comportamiento, un virus así no suele cronificarse”, reflexiona Tanuri. “O causa enfermedad o se elimina, hay excepciones de virus ADN como el herpes o el VIH, que permanecen años y años, pero nunca vimos un virus ARN quedarse en el organismo mucho tiempo”.

Estados brasileños con casos de Zika

Sin casos de Zika

Bogotá

Colombia

Perú

BRASIL

Recife

Lima

Salvador

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Brasilia

La Paz

Sao Paulo

pARAGUAY

Río de Janeiro

ARGENTINA

URUGUAY

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Buenos Aires

Estados brasileños con casos de Zika

Sin casos de Zika

Bogotá

Perú

BRASIL

Recife

Lima

Salvador

Brasilia

La Paz

BOLIVIA

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Río de Janeiro

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Buenos Aires

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Estados brasileños

Con casos de Zika

Sin casos de Zika

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Recife

Salvador

Brasilia

La Paz

BOLIVIA

Río de Janeiro

Sao Paulo

ARGENTINA

Buenos Aires

Santiago

Boletím Epidemiológico (Ministério da Saúde do Brasil) / Luis Sevillano.

El vínculo del Zika con la microcefalia también cogió por sorpresa a las autoridades, que tratan de ajustar sobre la marcha sus procedimientos de detección clínica para adaptarse a la nueva y misteriosa realidad. Por ejemplo, el perímetro cefálico bajo el cual se sospechaba un posible riesgo de daño neurológico antes eran 32 centímetros, pero el ministerio lo rebajó medio centímetro para no dejar nada al azar. “El virus reduce el perímetro cefálico aunque en algunos casos parece volver a la normalidad, pero es sólo agua que rodea al cerebro”, explica Tanuri. “Algunas niñas nacieron con perímetro normal pero tenían alteraciones en el tálamo, el cerebelo o el cuerpo calloso”.

En el Instituto D'Or de Botafogo, el neurocientífico Stevens Kastrup Rehen -considerado uno de los investigadores más influyentes del país- extrae células madre de la piel, las reprograma en células neuronales y con ellas construye organoides que imitan funcionalmente un cerebro de unas pocas semanas de edad. A continuación, infecta esos minicerebros con Zika para estudiar el daño que el virus hace a las células.

Una investigadora observa un frasco con organoides neuronales o minicerebros / María Tapia Seoane.

“Hemos visto que la infección genera una apoptosis y reduce el tamaño de los organoides después de 11 días”, dice Rehen. Tanto él como otros investigadores sostienen que la microcefalia es sólo una de muchas otras consecuencias de la infección, encuadradas en lo que bien podría ser un síndrome.

Tanuri, uno de los autores de un estudio que trata de clasificar ese síndrome y aguarda a ser publicado próximamente en el New England Journal of Medicine, enumera otras lesiones causadas por el virus: “Involución del útero, calcificaciones en el cerebro, ventrículo aumentado, alteraciones esqueléticas, artrogriposis... para mí es un síndrome congénito”.

Al mismo tiempo, Rehen está tratando de socorrer a los minicerebros con diferentes fármacos, ya disponibles en el mercado y que puedan emplearse de inmediato para minimizar los daños provocados por la infección. “Ya tenemos algunos candidatos y esperamos poder anunciar resultados en uno o dos meses”, dice.

La dificultad del diagnóstico

Empresas extranjeras, la primera fue la alemana Genekam, han desarrollado y exportado a Brasil distintas versiones de pruebas de detección del Zika. “El problema es que no están validados”, lamenta Tanuri, “funciona bien en las manos de ellos, pero no los han probado en pacientes brasileños, ya infectados por muchos otros arbovirus”. Por otro lado, “los tests que fabricamos aquí son muy artesanales, no dan para ser aplicados a gran escala”.

Desde que fue descubierto en unos macacos rhesus en Uganda, 1946, y luego viajó a Micronesia o a la Isla de Pascua, este virus nunca se había comportado así. Se consideraba una forma atenuada de dengue, una fiebre pasajera. Eso explica en parte que, en 2015, la búsqueda de un test diagnóstico contra el Zika tuviera que empezar prácticamente de cero.

En su despacho del Instituto Butantan de Sao Paulo, Jorge Kalil, veterano inmunólogo y director del centro recuerda que “cuando el Zika surgió en la Polinesia, en el Instituto Pasteur llegaron a hacer un test diagnóstico de presencia de inmunoglobulinas utilizando un fragmento de la proteína del virus”.

Desde que fue descubierto en unos macacos rhesus en Uganda, 1946, y luego viajó a Micronesia o a la Isla de Pascua, este virus nunca se había comportado así

Kalil es otro de los implicados en el desarrollo de un nuevo test serológico, rápido, fiable y específico para el Zika. “Los métodos diagnósticos fiables que tenemos hoy en día detectan virus a través de la amplificación génica con PCR, y son muy útiles, pero la gran limitación que tienen es que detectan el virus sólo cuando está presente, si una embarazada lo tuvo semanas antes no aparece, pero puede haber habido un daño cerebral al feto”, dice. “Tiene una manera de evitar el sistema inmune y seguir circulando dentro del organismo, desaparece de la sangre pero sigue en la saliva, el semen, en la orina...”

A este problema se añade la complejidad de la respuesta inmune. Como indica Struchiner, “del dengue hay diferentes serotipos y no puedes saber con cuál has sido infectado en las primeras etapas de la enfermedad porque la prueba no es tan específica, y con el Zika también hay este problema, carecemos de herramientas que permitan ver los marcadores de infección similares al Zika”.

Hasta que recientemente, en una proteína no estructural del virus del Zika, los investigadores identificaron una región que no tiene homología con el dengue y con una gran inmunogénesis, es decir, los sujetos desarrollaban muchos anticuerpos contra ella. El fragmento 3 de la proteína E emergió entonces como una Piedra Rosetta, ya que permite detectar, incluso meses después, lo que Kalil define como “la cicatriz inmunológica”. El rastro del Zika.

Olimpiadas, política y mosquitos

Si un solo infectado fue capaz de provocar una epidemia que se ha extendido por prácticamente todos los países entre Paraguay y México, ¿qué ocurrirá cuando decenas de miles de personas de todo el mundo acudan a los Juegos Olímpicos de Río, mayor evento deportivo mundial del año?

“Hay muchas discusiones en torno a las Olimpiadas”, dice Tanuri, cuyo grupo está en conversaciones con el Comité Olímpico Internacional para instalar un laboratorio en la Villa Olímpica donde poder analizar a los atletas de Zika, “podríamos tener resultados en 24 o 48 horas”, dice el genetista. “Creo que los atletas estarán muy protegidos, el problema es el pueblo, los suburbios de Río... es una calamidad”.

Una Unidad de Emergencias en un barrio del centro de Río de Janeiro / María Tapia Seoane.

En la ciudad, los carteles con recomendaciones sobre el Zika superan por varios órdenes de magnitud a los recordatorios olímpicos. El 5 de agosto se levanta el telón de las Olimpiadas y la presión también afecta a los investigadores brasileños, que se enfrentan a un anunciado recorte de un 50% en el presupuesto de investigación para los estados. Para muchos de ellos, esta carrera por desarrollar un test diagnóstico, mapear el Zika y, en definitiva, salvar al país del virus ante los ojos del mundo, es también una oportunidad, de financiación pero también de reivindicar el papel de la ciencia.

A pocos kilómetros de Butantan, en un amplio vestíbulo decorado con muestras de microscopio ampliadas, tintadas en diferentes colores y enmarcadas, Paolo Zanotto, microbiólogo en el Instituto de Investigación Biomédica de la Universidad de Sao Paulo, aguarda el momento en que le tocará ir a la conferencia de prensa. En una hora, anunciará al país que han validado el test serológico de diagnóstico del Zika.

En su camino a una reunión del comité de ética de la universidad que tiene lugar en la sala de al lado, una señora se acerca a Zanotto y le susurra “habemus ministro”. Se refiere al expresidente Lula da Silva, nombrado por la presidenta Dilma Rousseff aquel 16 de marzo.

La validación del test significa que al fin han encontrado un antígeno que reacciona ante esa cicatriz que deja el Zika. Ahora podrán empezar a producir, calcula Zanotto, unas 50.000 unidades por semana, cifra que aumentará cuando sean capaces de necesitar menos cantidad de antígeno para conocer el resultado.

Aunque el hallazgo es meritorio, aún queda mucho por hacer. Concretamente, aplicar ese antígeno a, por ejemplo, un dispositivo similar a una prueba de embarazo que ofrezca un resultado “en 15 minutos”, señala. “Servirá para solucionar uno de los mayores problemas que tenemos con el Zika en Brasil, que no sabemos cuanta gente está infectada”, dice Zanotto. Esta técnica también permitirá hacer serologías retrospectivas de las muestras que tienen almacenadas entre 2014 y 2016, y que hasta ahora no pudieron ser analizadas por la poca calidad de los test disponibles.

“Servirá para solucionar uno de los mayores problemas que tenemos con el Zika en Brasil, que no sabemos cuanta gente está infectada”

El ministro de Sanidad brasileño, Marcelo Castro, anunció a principios de año el desarrollo de un test comercial rápido para el Zika, ¿pero cuánto falta aún para verlo en la calle? El director del Instituto Butantán, ante mensajes así, replica que “el ministerio responde políticamente, yo respondo técnica y científicamente”, dice Kalil. “Si desarrollar el test hubiese sido una cuestión tecnológica ya estaría resuelta, pero no lo era, era una cuestión científica: no teníamos la respuesta para saber qué camino tecnológico tomar”.

Pero aunque la ciencia está actuando rápido, la urgencia es máxima. En Río de Janeiro, las Unidades de Pronto Atendimento o UPA, pequeños hospitales de urgencias repartidos por la ciudad están saturados cada noche con ciudadanos que, siguiendo las recomendaciones de la campaña #ZIKAZERO repartidos por autobuses y muros, van al médico ante la menor sospecha.

“Hay dificultades logísticas: atender al paciente, recolectar el material, separar el suero o preparar la muestra en el laboratorio”, dice António Gomes Pinto, del programa de reactivos para diagnóstico de Bio-Manguinhos, un centro dependiente de la Fundaçao Oswaldo Cruz que ya está a punto de sacar el primer test serológico rápido contra el Zika. “Hemos colaborado con una empresa estadounidense, Chembio, y estamos ya en fase de producción, esperamos tenerlo en mayo para atender la demanda del Ministerio de Salud”.

António Gomes dibuja su futuro test serológico contra el Zika / María Tapia Seoane.

“Pero no será un test rápido común, tiene innovaciones que no teníamos antes”. Gomes Pinto dibuja a bolígrafo sobre el folio un recuadro del tamaño de una tarjeta de crédito, más o menos lo que ocupará el ansiado test. Sobre ella dibuja dos líneas paralelas. “Dentro lleva un laboratorio en miniatura, se realizan dos ensayos en paralelo, de inmunoglobulina IgG e IgM, y en unos cinco minutos puede ofrecer resultados, no sólo si el paciente tiene o no Zika sino cuál es el estado de la infección”.

Más adelante, el dispositivo podrá servir para detectar dengue o chikunguña.

Parece increíble que hace sólo dos meses, en enero, una cohorte de científicos senegaleses encabezados por Alpha Amadou Sall, del Instituto Pasteur de Dakar, fueran invitados a Sao Paulo para enseñar a Zanotto y sus compañeros cómo luchar contra el Zika. En apenas unos meses, los investigadores brasileños han pasado del desconocimiento más absoluto de la enfermedad a desarrollar un diagnóstico serológico específico.

Pero el logro de este diagnóstico rápido contra el Zika no es ninguna meta, sino una estación por la que este tren debía pasar hacia la próxima parada: el desarrollo de una vacuna. Otro enemigo común para que especialistas en disciplinas tan lejanas como las placentas, los mosquitos y la pediatría, vuelvan a unirse para dar luz a otra obra coral.