Test Diagnóstico Rápido para malaria usado en el Centro Médico Rabuor, de Kenia / USAID.

¿Tiene malaria?

Sépalo en cinco minutos

Por JAVIER YANES. 25 ABRIL 2016.

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MADRID, España — En la mayor parte del mundo una doble franja en un test rápido no trae la noticia de un embarazo, como es costumbre en los países desarrollados, sino de algo mucho más funesto: malaria. Este es el veredicto para casi el 44% de los habitantes del África subsahariana que comienzan a padecer síntomas de fiebre y deciden acudir a un centro sanitario o a una farmacia para someterse a un test de diagnóstico rápido (RDT), según datos del último Informe Mundial sobre Malaria de la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicado en diciembre de 2015.

Aunque la malaria continúa siendo el mayor azote sanitario global, al menos hoy la “enfermedad olvidada” ya no lo es tanto. El médico e investigador Pedro Alonso, director del Programa Mundial sobre Paludismo (GMP) de la OMS, repasa los datos para EL ESPAÑOL: “Ha habido un progreso extraordinario en la lucha contra la malaria en los últimos 15 años: se ha disminuido la mortalidad en un 60%, se ha disminuido la incidencia de casos clínicos en un 37% y se han evitado seis millones de muertes”. Pero advierte: “Permanecen enormes retos: todavía tenemos 440.000 muertes y más de 200 millones de casos clínicos al año”.

“Todavía tenemos 440.000 muertes y más de 200 millones de casos clínicos al año”

Alonso atribuye este progreso “histórico” a factores como el aumento de la financiación, desde 960 millones de dólares en 2005 a 2.500 millones en 2014, así como a la distribución masiva de redes mosquiteras impregnadas de insecticida y a los nuevos tratamientos. Pero hay algo más: “Siempre nos olvidamos de resaltar el papel crucial que han jugado los tests de diagnóstico rápido”, añade.

Del microscopio al papel

En 1880, el médico francés Charles Louis Alphonse Laveran observó al microscopio por primera vez un parásito en la sangre de un paciente de malaria. Hoy la microscopía óptica de frotis sanguíneos continúa siendo el canon para el diagnóstico de la enfermedad. Cuando Laveran era médico militar en Argelia aún no se habían desarrollado las técnicas de tinción celular; pero desde la invención del método Giemsa en 1904, que facilita la detección visual del parásito Plasmodium causante de la malaria, el procedimiento estándar apenas ha variado.

El problema es que el diagnóstico microscópico requiere un laboratorio con instrumentos costosos, reactivos y personal especializado. En 1994 salió al mercado ParaSight-F, el primer kit de diagnóstico rápido, un test de inmunocromatografía basado en el mismo principio de las pruebas de embarazo. La cromatografía en papel es un método que permite separar moléculas de una muestra haciéndolas correr por capilaridad en una solución. La muestra, en este caso una gota de sangre obtenida por un pinchazo en un dedo o en el talón, se coloca sobre un extremo de una tira de papel de filtro y nitrocelulosa, donde se encuentra un anticuerpo capaz de unirse a una proteína (antígeno) del parásito de la malaria.

El anticuerpo se difunde a lo largo de la tira de papel, hasta una franja que contiene un segundo anticuerpo capaz también de unirse simultáneamente al mismo antígeno. El primer anticuerpo, que contiene un elemento coloreado, solo se detendrá en esta franja si lleva unido el antígeno. Más allá se sitúa el control, una segunda franja con un tercer anticuerpo que atrapa al primero. Dos franjas coloreadas significan que el test ha funcionado correctamente y que el antígeno de la malaria está presente en la muestra de sangre. Normalmente la tira de papel va encerrada en un cartucho de plástico o cassette para mayor facilidad de uso.

En cualquier momento y lugar

Los RDT tienen la ventaja de que se pueden utilizar en cualquier lugar sin más instrumental que una lanceta y una pequeña pipeta para recoger la gota de sangre, y sin la intervención de personal especializado. “Lo que han cambiado los RDT es que ahora se puede llegar a lugares donde tendrían que pasar décadas antes de que hubiera unidades sanitarias adecuadamente equipadas”, destaca Alonso; “han permitido dar un salto transformador en el tiempo”. Además, y mientras que el diagnóstico por microscopía puede tardar horas en llegar al paciente, que se alargan a días allí donde faltan infraestructuras, los RDT ofrecen resultados in situ en menos de una hora, habitualmente en sólo 20 minutos. Pero ¿son más baratas?

“Ahora se puede llegar a lugares donde tendrían que pasar décadas antes de que hubiera unidades sanitarias equipadas”

No necesariamente, si nos atenemos al coste absoluto. En 2007, un estudio calculaba el precio de un RDT en países en desarrollo entre 55 centavos de dólar y 1,5 dólares, frente a 12-40 centavos para un frotis. Los RDT han bajado de precio progresivamente en los últimos años, situándose hoy, según Unicef, en una media de 44 centavos de dólar. Pero lo cierto es que el coste del diagnóstico microscópico es menor allí donde ya existen las instalaciones, los materiales y el personal adecuado. Como ejemplo, en un estudio de campo realizado en Ghana y publicado en febrero de 2016 en Malaria Journal, un médico de un hospital privado calculaba que un diagnóstico microscópico costaba 0,1 cedis (la moneda de Ghana), al cambio unos 2 céntimos de euro, mientras que un RDT costaba 2 cedis, unos 45 céntimos.

Moussa Diagne, entomólogo en el Servicio de Control de Parásitos de Senegal, hace un RDT de malaria / USAID.

Sin embargo, los expertos manejan un parámetro diferente al precio absoluto del diagnóstico, y es el coste efectivo en relación a sus resultados. Y en este caso, los datos inclinan la balanza a favor de los RDT. En 2011, un estudio en Uganda situaba el coste efectivo de la RDT por cada caso en 5 dólares, frente a 9,61 para la microscopía. Estudios más recientes en Zambia, Afganistán y Brasil confirman que los RDT son rentables. Según escribía el pasado año en un artículo la experta de la ONG Population Services International en Kenia, Cristina Lussiana, “los RDT han sido ampliamente aconsejadas por los gobiernos y la comunidad internacional como herramientas rentables para el diagnóstico de la malaria, ya que actualmente se contemplan como esenciales para asegurar que la terapia se administra a pacientes confirmados de malaria”.

Las palabras de Lussiana revelan el factor que explica la rentabilidad de los RDT. Hasta finales del siglo XX, el diagnóstico de la malaria no se consideraba esencial, ya que las terapias clásicas eran baratas y la certificación de la infección por microscopía era costosa y a menudo inaccesible. Sin embargo, el uso indiscriminado de los fármacos contribuyó a la proliferación de cepas resistentes. Hoy las tornas han cambiado: el tratamiento estándar actual, la terapia combinada con derivados de la artemisinina (ACT), es más cara que los medicamentos clásicos, pero muy eficaz; y seguirá siéndolo, siempre que se restrinja su uso a los pacientes realmente afectados de malaria, lo que requiere un diagnóstico fiable. Los RDT ofrecen así una vía que facilita el aprovechamiento de los recursos y evita una sobremedicación de la población que puede facilitar la aparición de cepas resistentes. Por este motivo, desde 2010 la OMS recomienda que todas las personas con síntomas de malaria se sometan a un diagnóstico antes de comenzar el tratamiento.

Diagnóstico para todos, tratamiento para quien lo necesita

Gracias a la campaña de la OMS, el uso de los métodos de diagnóstico se ha extendido en todo el mundo. Actualmente se someten a diagnóstico el 78% de los pacientes con síntomas de malaria que acuden a centros públicos, y el 71% de estos análisis se realizan con RDT. En África los diagnósticos han crecido desde un 36% de los casos sospechosos en 2005 a un 65% en 2014. En América, Europa y sureste de Asia se diagnostica el 90% de los casos. El país que realiza más diagnósticos es India, con más de 120 millones de frotis en 2014 y un 29% de todos los tests del mundo. Las ventas de RDT ascendían a casi 50 millones de unidades en 2008, subiendo a 320 millones en 2013 y cayendo ligeramente a 314 millones en 2014. De los 1.600 millones de dólares gastados en 2014 en productos para el control de la malaria, el 9% se destinó a RDT, un total de 151 millones de dólares.

Hasta finales del siglo XX, el diagnóstico de la malaria no se consideraba esencial

La intensa campaña ha conseguido que por primera vez en 2012 la cifra de tratamientos ACT dispensados en África fuera ligeramente menor que la cantidad de diagnósticos, indicando que la medicación comienza a concentrarse en los pacientes que realmente padecen malaria. Sin embargo, la OMS advierte de que aún hay margen de mejora, ya que solo el 44% de los diagnósticos son positivos, por lo que la diferencia entre el número de pruebas y el de tratamientos debería agrandarse en el futuro. El resultado de estos esfuerzos, según un amplio estudio de 2014, es que la introducción de los RDT ha reducido en tres cuartas partes la prescripción de medicamentos contra la malaria, manteniendo un nivel similar de curaciones que antes de la existencia de estas pruebas.

Así, los RDT están contribuyendo a reducir las muertes debidas a la malaria, aunque según señala a EL ESPAÑOL la experta del GMP Jane Cunningham, “es complicado estimar el impacto de los RDT en el número de vidas salvadas”. Cunningham menciona un estudio de 2006 que apuntaba una estimación: “Se calcula que los tests de alta calidad en el punto de atención, como los RDT, pueden evitar aproximadamente medio millón de muertes relacionadas con la malaria”. Los resultados se traducen en cifras en lugares concretos: en Zimbabue los diagnósticos se han multiplicado por cinco entre 2004 y 2014, mientras que de 2003 a 2012 los ingresos hospitalarios por malaria se redujeron en un 64% y la mortalidad en un 71% en 45 hospitales de aquel país, según datos de la OMS. En Papúa Nueva Guinea, la introducción de los RDT ha elevado las cifras oficiales de casos de malaria desde 2012 al aumentar el número de diagnósticos, pero los ingresos hospitalarios se han reducido un 75% entre 2000 y 2014.

El boom de los RDT

La facilidad de uso, eficacia y economía de los RDT han propiciado un auténtico boom en el mercado, con cientos de kits disponibles. Debido a la proliferación de productos y para mantener una vigilancia, desde 2008 el GMP de la OMS, en colaboración con la Fundación para Nuevos Diagnósticos Innovadores (FIND), el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) y otras instituciones, ponen a prueba periódicamente los RDT disponibles en el mercado que cumplen la normativa internacional de calidad ISO.

En las seis rondas de pruebas realizadas hasta ahora dentro del Programa de Evaluación de RDT de Malaria OMS-FIND, se han examinado un total de 247 unidades de 171 productos dirigidos a detectar una o varias especies del parásito de la malaria. Un total de 45 RDT detectan sólo Plasmodium falciparum, la forma más peligrosa y predominante en África, mientras que 125 reconocen también otras especies del parásito, en la mayoría de los casos distinguiendo entre ellas. Un único test está diseñado sólo para P. vivax, la especie más extendida. Los RDT también varían en el antígeno que detectan: las dirigidas al P. falciparum se centran en la proteína rica en histidinas 2 (HRP2), presente exclusivamente en esta especie, mientras que la enzima lactato deshidrogenasa (pLDH) y la fructosa-bisfosfato aldolasa (pAldo) aparecen en todas las formas del parásito.

La evaluación de OMS-FIND exige una adecuada sensibilidad de detección incluso para bajos niveles del parásito en sangre, con menos de un 10% de falsos positivos y un máximo del 5% de tests no válidos. Además, los RDT deben superar una prueba de estabilidad térmica. Los resultados muestran que la calidad de los RDT ha aumentado progresivamente: en la última ronda, el 92,7% de los tests pasaron el examen en la detección de P. falciparum, aunque sólo el 58,6% aprobaron para P. vivax. “En general consideramos que los RDT de malaria cuya calidad certificamos son adecuadas para detectar las infecciones clínicamente significativas”, señala Cunningham.

Esta evaluación de OMS-FIND sirve como guía a las distintas agencias de Naciones Unidas, a gobiernos y a organizaciones como el Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria. Además, sus resultados se integran en el Programa de Precalificación de Diagnósticos in Vitro de la OMS, que incluye ya 12 pruebas rápidas de malaria como productos precalificados. La web de FIND dispone de una herramienta interactiva con los resultados de las evaluaciones que permite a los diferentes organismos y agentes sanitarios elegir los tests más adecuados a sus necesidades.

Un mercado copado por tres fabricantes

Sin embargo, y a pesar de la amplia oferta de RDT en el mercado, se da la circunstancia de que la inmensa mayoría de las unidades vendidas pertenecen a un pequeño número de fabricantes. Según Unitaid, iniciativa auspiciada por la OMS para el acceso a tratamientos en los países en desarrollo, de las 29 empresas con productos que han aprobado la evaluación de OMS-FIND, solo tres de ellas copaban el 92% del mercado del sector público en 2013: las estadounidenses Access Bio y Alere, y la india Premier Medical Corporation. La gran multinacional Alere entró en el mercado de los RDT para malaria adquiriendo la surcoreana Standard Diagnostics para comercializar su línea SD Bioline. Alere también compró la start-up biotecnológica estadounidense Binax, fabricante de la primera RDT aprobada por la Administración de Fármacos y Alimentos de EEUU (FDA) para uso en laboratorio.

Se da la circunstancia de que la inmensa mayoría de las unidades vendidas pertenecen a un pequeño número de fabricantes

El volumen que manejan estos tres fabricantes les ha permitido abaratar los precios, pero algunos expertos alertan del riesgo de depender de un número tan limitado de proveedores. Esta concentración del mercado ha expulsado a una buena parte de la competencia: desde el comienzo de las evaluaciones de OMS-FIND, 51 productos han desaparecido. Además, Unitaid advierte de que la caída de los precios, que ya se aproximan a los costes de producción, desincentiva tanto la entrada de nuevos competidores como la innovación y la mejora de los RDT, ya que las compañías se ven obligadas a ofrecer productos baratos que simplemente superen la evaluación con un aprobado raspado. Alonso admite que un mercado saludable debería contar con más competencia, pero insiste en que la preocupación de la OMS es que los RDT sean “de calidad, baratas y accesibles”.

Lo que sí preocupa a la OMS es que, en muchos casos, los pacientes que lo necesitan no tienen a su alcance los RDT recomendadas por el programa de evaluación. El sector privado, que atiende entre un 30% y un 50% de los casos de fiebre en los países donde la malaria es común, no ha adoptado las recomendaciones con la misma intensidad que el sector público. En un artículo reciente publicado en el Boletín de la OMS, Cunningham y sus colaboradores citaban como ejemplo que casi una de cada cinco farmacias de Uganda vende RDT que ni siquiera han sido evaluadas por el programa de OMS-FIND.

Para Lussiana, el problema radica en un desajuste en la oferta del mercado: “El sector privado está compuesto por pequeñas clínicas, farmacias y droguerías que no pueden costear la compra de grandes cajas de 25 o 30 RDT como las que se producen para el sector público”, expone a EL ESPAÑOL; “prefieren kits individuales que contienen un RDT, una torunda de algodón, una pipeta, una lanceta y un pequeño vial de solución”. La experta aclara que estos kits no están recomendados por la OMS debido a la rápida caducidad de la solución. Lussiana aboga por promover el desarrollo de kits individuales estables y baratos a través de un programa de subvenciones similar al que se aplica a las terapias ACT, y que podría venir financiado por el Fondo Mundial y por fundaciones privadas para la creación de nuevas start-ups. Por su parte, Alonso sugiere que los reguladores de los países podrían colaborar permitiendo sólo la importación de RDT que cumplan los estándares de calidad de la OMS.

Deberes para el futuro

Ante el argumento de Lussiana, Alonso razona que habría soluciones como la compra colectiva, y que en cualquier caso “el coste no es ahora mismo una barrera de acceso”; de hecho, señala, el Fondo Mundial ya compra los RDT para naciones como Tanzania y Mozambique. Pese a ello, estudios recientes muestran que en estos países la penetración de los tests de diagnóstico aún es deficiente: el 50% de los centros encuestados en Tanzania, el 59% en Mozambique y el 62% en la República Democrática del Congo carecían de un stock de RDT. Cunningham reconoce que “aún hay camino por recorrer en algunas regiones para llegar al objetivo del acceso universal”, un camino que para Alonso pasa por mejorar las redes de distribución y la coordinación entre los agentes implicados.

Pero mientras progresa la implantación de las pruebas diagnósticas, algunos expertos advierten de que es preciso seguir moviéndose hacia el desarrollo de mejores tests. La OMS impulsa la armonización de los productos en cuanto a su formato, etiquetado, componentes y procedimiento de uso, con el fin de minimizar los errores de manejo, sobre todo al cambiar de una marca a otra. Pero los RDT tienen limitaciones intrínsecas, más allá de la inespecificidad de algunos tests o de su posible deterioro causado por el almacenamiento. A diferencia de la microscopía, que permite realizar un recuento de parásitos, las pruebas rápidas sólo ofrecen un resultado cualitativo, de todo o nada. Cunningham añade que “tampoco sirven para monitorizar la respuesta al tratamiento”, ya que el antígeno HRP2 detectado por los tests de P. falciparum puede tardar hasta 30 días en desaparecer de la sangre después de la terapia.

Sin embargo, actualmente el principal quebradero de cabeza para la OMS es que se han detectado cepas de P. falciparum que carecen de la HRP2 empleada como antígeno indicador para el diagnóstico. Estas variantes se descubrieron por primera vez en 2010 en la Amazonia peruana, pero Alonso confirma a EL ESPAÑOL que recientemente se han hallado también en África, el continente más asolado por la malaria. “Todavía no sabemos la magnitud, lo estamos investigando, pero nos preocupa mucho”, subraya.

El director del GMP apunta la posibilidad de que pudiera tratarse de un proceso de selección: los diagnósticos reconocen la HRP2, por lo que son estos casos los que se tratan, lo que podría favorecer la expansión de cepas sin esta proteína que son invisibles al diagnóstico por RDT. Ante este posible escenario “muy preocupante”, Alonso alerta de que “sería una total catástrofe que se generara desconfianza hacia los RDT”, aunque sugiere la necesidad de promover los tests basados en pLDH como alternativa.

Nuevas tecnologías

Un test de Reacción en Cadena de la Polimerasa en la Universidad de Tartu, Estonia / Karl Mumm.

Mientras, los investigadores exploran nuevas vías de diagnóstico. Una de las posibles tecnologías es la detección de ácidos nucleicos, es decir, ADN o ARN del parásito. Este es el fundamento de la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR), un método empleado sólo en los países desarrollados, ya que se trata de una técnica de laboratorio que requiere equipamiento costoso. Una variante más sencilla es la llamada Amplificación Isotérmica Mediada por Lazo, o LAMP, que está creciendo con fuerza, pero que es también inaccesible para el diagnóstico de campo.

Según Pranab Goswami, profesor del Departamento de Biociencias y Bioingeniería del Instituto Indio de Tecnología de Guwahati, un camino viable sería el uso de biosensores basados en cadenas cortas de ácidos nucleicos, llamadas aptámeros. Goswami asegura a EL ESPAÑOL que el empleo de este tipo de moléculas “mejoraría la vida útil de los RDT y abarataría su precio”, y que al mismo tiempo “se evitaría la variación de los resultados con la temperatura y la humedad, ya que los aptámeros son más resistentes que los anticuerpos a condiciones desfavorables”.

Desde la línea del frente en la lucha contra la malaria, Alonso da la bienvenida a la innovación en las tecnologías de diagnóstico; si bien considera que los RDT actuales son adecuadas para los casos clínicamente significativos sin necesidad de elevar su sensibilidad o de cuantificar la infección, como intentan algunos sistemas basados en la lectura de la intensidad de las bandas o en el empleo de marcadores fluorescentes. “Seguimos con interés el desarrollo de tests basados en ácidos nucleicos, pero todavía quedan lejos”, valora. Como el estratega en su guerra, el director del GMP tiene claras sus prioridades: “Hay que definir exactamente qué queremos, y a mí lo que más me preocupa es que todo caso de malaria tenga un diagnóstico”. Y está en proceso de lograrlo. Hoy la victoria está más cerca que nunca.